MIEUX COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS

En matière de remboursements, les tableaux de garanties des mutuelles indiquent tous des pourcentages et des forfaits exprimés en euros.

 

Lorsque l'on souhaite connaître le montant de remboursement d'un acte de santé par rapport à sa protection, il faut tout d'abord s'informer sur le tarif de convention de la Sécurité Sociale correspondant.

 

Pour information, le tarif de convention (TC) = base de remboursement = 100%

 

Les remboursements de la Sécurité Sociale représentent un pourcentage du tarif de convention. Le complément qui est versé par la mutuelle s'appelle le Ticket Modérateur (TM).

 

Pour bien comprendre voici un exemple de remboursement pour un médecin généraliste :

• TC = 25€

• Pourcentage de remboursement de la Sécurité Sociale = 70%

• TM = 30%

Remboursement du Régime Obligatoire (RO) : 25€ x 70% = 17,50€ (-1€ forfaitaire)

Remboursement de la mutuelle : 25€ x 30% = 7,50€

 

Dans l'hypothèse où ce médecin généraliste pratique des dépassements d'honoraires et fixe le montant de sa consultation à 40€, il en résulterait un reste à charge de 15€. Pour un remboursement intégral il faut donc bénéficier d'une protection supérieure à 100%.

• Si on considère une garantie à 150%, le remboursement maximum serait de :

TC x 1,5 = 25 x 1,5 = 37,50€ (-1€ forfaitaire)

• Si on considère une garantie à 200%, le remboursement maximum serait de :

TC x 2 = 25 x 2 = 50€ (-1€ forfaitaire)

 

Pour certains actes dont les tarifs de convention sont très bas ou bien lorsque les actes ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale, les mutuelles allouent un forfait.